Antragsformular Mobilitätsbeihilfe DE/EN

Bewerbung für die Teilnahme an einer/einem* Application to take part in a*
Sonstiges Other

PERSÖNLICHE ANGABEN PERSONAL INFORMATION
Bitte geben Sie die Adresse an, unter der Sie postalisch erreichbar sind. Please enter the address at which you can be reached by postal mail.
Anrede Title
Vorname* First name*
Nachname* Last name*
Geburtsname Birth name	Bitte nur ausfüllen, falls abweichend (z.B. wg. Eheschließung) / Please only fill out if your name has changed (e.g. through marriage)
Straße Nr.* Street and number*
Adresszusatz c/o
PLZ, Ort* Postal code, city*
E-Mail* Email*
Geburtsdatum* Date of birth*	TT.MM.JJJJ DD.MM.YYYY
Staatsangehörigkeit* Citizenship*
Gewünschte Korrespondenzsprache* Preferred language of correspondence*

ANGABEN ZUR PROMOTION INFORMATION ABOUT YOUR DOCTORAL TRAINING
Fakultät* Faculty*
Promotionsbefähigender Abschluss* Qualifiying degree*
Institut/Einrichtung* Institute*
Promotionsfach* Discipline*
Datum der Annahme als Doktorand:in an der Fakultät* Date of admission as doctoral candidate to the Faculty*	TT.MM.JJJJ DD.MM.YYYY
Thema der Dissertation* Topic of your doctoral dissertation*
Betreuer:in* Name of supervisor*

ANGABEN ZUR FINANZIERUNG DER PROMOTION INFORMATION ABOUT FUNDING YOUR DOCTORAL PROJECT
Ein Arbeitsverhältnis mit der Universität Heidelberg ist anzugeben, sobald dieses in den Zeitraum der beantragten Beihilfe fällt. If you will be employed by Heidelberg University during the period of the grant, you must provide the relevant information here.
Haben Sie aktuell ein Arbeitsverhältnis mit der Universität Heidelberg?* Are you currently employed at Heidelberg University?*	Ja / Yes Nein / No
Falls zutreffend, Arbeitsverhältnis mit der Universität Heidelberg als If applicable: employment with Heidelberg University as
Umfang des Beschäftigungsverhältnisses Monthly hours of employment	Stunden/Monat / hours/month
Zeitraum des Arbeitsvertrags Period of the employment contract	Von / from TT.MM.JJJJ DD.MM.YYYY Bis / to TT.MM.JJJJ DD.MM.YYYY

Bitte ausfüllen, wenn Sie an einer Konferenz / Summer oder Winter School (Veranstaltung) teilnehmen möchten. Please fill in if you plan to take part at a conference / summer or winter school (event).
Titel der Konferenz/Summer oder Winterschool Name of the conference/summer or winter school
Name Veranstalter:in Name of the event organizer
Stadt/Land der Konferenz/Summer oder Winterschool City/country of the conference/summer or winter school
Art der Teilnahme (Mehrfachangaben möglich) Type of participation (Multiple answers possible)
Falls zutreffend: Titel des Posters/ Vortrags/Panels If applicable: title of the poster, talk or panel
Zeitraum der Reise Dates of the trip	Von / from TT.MM.JJJJ DD.MM.YYYY Bis / to TT.MM.JJJJ DD.MM.YYYY
Findet eine Vorauswahl für die Teilnahme statt? Is there an application process involved in your participation?	Ja / Yes Nein / No

Bitte ausfüllen, wenn Sie eine Forschungsreise durchführen möchten. Please fill in if you plan to make a research trip.
Stadt/Land und Einrichtung(en) der Forschungsreise city/country and institute(s) of the research trip
Zeitraum der Reise Dates of the trip	Von / from TT.MM.JJJJ DD.MM.YYYY Bis / to TT.MM.JJJJ DD.MM.YYYY

ANGABEN ZU DRITTMITTELN INFORMATION ABOUT EXTERNAL FUNDING
Erhalten Sie für die Reise eine Förderung von dritter Seite?* Will you receive funding for this trip from an external funding organization?*	Nein / No Noch nicht entschieden. Ein Antrag wurde gestellt bei: / I do not know yet. I have applied to: Ja, bewilligt durch (Organisation): / Yes, granted by (organization):
Falls ja: Folgende Mittel wurden If yes: The following funds have been	Beantragt / applied for bewilligt / granted Euro

Spamschutz Bitte geben Sie das Ergebnis von 21 mal 2 ein* Spam protection Please enter the result of 21 times 2*

Antragsformular für die Bewerbung um eine Mobilitätsbeihilfe

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